简述肝癌综合治疗
肝脏肿瘤是严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一，约占全球恶性肿瘤的第5位，已经成为我国癌症致死病因中第2位。每年全世界大约有50~100万新发病例，其中我国原发性肝癌的发病率和病死率均占全球总数的一半以上。肝癌如果不治疗，平均生存期仅为1-3个月。早期发现并手术切除有可能做到根治，但能手术切除者仅为10%左右，肝癌的综合治疗因而尤为重要。现简述如下：
一、肝癌防治的基础
大部分肝癌是在肝硬化的基础上进展发病，肝硬化患者的肝癌发病率每年在2%~6%，对该类患者的定期监测是肝癌防治的基础，可提高肝癌的早期发现率，从而降低了因肝癌导致的死亡率。2015 年肝脏肿瘤NCCN临床实践指南建议：对于肝硬化病人及乙肝病毒携带者应每6~12月进行1 次肝癌的筛查，筛查可选择超声(US)或检测血清甲胎蛋白(AFP)水平。
二、肝癌患者的术前评估
肝脏的储备功能是除肿瘤本身的因素外影响肝癌切除率的重要因素，残余肝脏组织的不足将导致术后肝脏功能不全或衰竭。Child-Pugh评分可估计术后肝功能的代偿情况。Child-Pugh A级的患者可耐受50% 的肝脏切除，而B级则只能耐受25%的肝切除。实施肝切除手术的病例应尽可能选择Child A级患者，Child B级患者的选择应该慎重，Child C级患者是肝切除手术的禁忌证，不适合施行任何术式的肝切除。其它评估方法还包括终末期肝病模型和肝脏功能定量试验，联合应用多种方法来评估，可大大降低肝脏切除术后的风险，提高手术的成功率。
三、肝癌患者的手术治疗
1888年德国外科医生Langenbuch完成了世界首例择期肝脏切除术，标志着现代肝脏外科诞生。随后，肝脏外科手术经历了楔形肝切除、规则性肝叶切除、解剖性肝段切除等发展阶段。现在临床上广泛的应用解剖性肝切除是基于Couinaud在1954 年依据肝内脉管系统分布提出的肝脏解剖性分段。以段为本肝脏切除手术具有如下优点：(1)肝脏段界面中无大的血管和胆管，通过相对无血管界面行肝脏切除可避免损伤，减少术中、术后出血以及术后残肝的缺血、坏死等并发症；(2)按肝段行肝脏病灶切除，可保证足够的切缘和保留最多的正常组织，减少术后肝功能衰竭；(3)原发肝癌早期卫星灶和主体肿瘤通常发生在一个肝段内，以肝段为本的肝切除是适宜方法。
Reich在1991年完成了世界首例腹腔镜肝切除术(LH)，目前LH开展日趋增多，其主要适应症为：孤立癌灶，<5 cm，位于2-6 肝段。近年来，随着腹腔镜技术的进步，对肝脏手术范围的精确评估以及新型腹腔镜器械的有效应用，拓展了腹腔镜在肝脏外科领域的应用范围，使得复杂腹腔镜肝切除手术得以成功开展。已有大量文献报导腹腔镜下安全实施规则性半肝切除、扩大半肝切除以及特殊肝段切除术，且并未增加手术风险。
肝移植可理解为肝切除术的延伸，根据米兰标准(Milan)标准(单个肿瘤直径<5 cm，多发性肿瘤直径<3 cm 和肿瘤总数不超过3个，肿瘤没有血管和淋巴结侵犯和肝外转移)选择病例，其术后患者5年存活率可达58~69%。然而供体的匮乏、免疫抑制对肝癌复发的影响等诸多的问题，以及大量的肝癌患者在等待的过程中病情逐渐进展而失去手术机会，使肝移植的临床应用受到了制约。
近年来，随着医学影像诊断技术、外科技术及器械的快速发展，对肝内管道结构、病灶范围的准确定位，使肝脏外科步入了精准肝切除时代。它以追求“最小创伤侵袭、最大肝脏保护、最佳康复效果”为目标，包括术前高分辨率的影像学检查下的病灶立体定位，计算机3D 重建技术模拟评估切除方案、瘤体及剩余肝体积的计算，肝脏储备功能的评估，以及术中定位与导航、肝脏切除手术技巧等一系列技术方法。其内涵是指在彻底清除病灶的同时，大限度地减轻手术创伤和减少出血，并确保剩余肝脏结构和功能完整，以利于病人的快速康复。
四、肝癌的微创治疗
手术切除仍然是肝脏肿瘤首选的治疗方法，但由于不少患者就诊时病情已属晚期或为手术后复发，且常合并肝硬化，使得真正能接受手术切除的患者比例不高。对于这部分患者，寻找一种创伤小且疗效确切的替代治疗方法尤为重要。我国于2009年将肿瘤消融治疗纳入第三类医疗技术。肝癌消融治疗多借助于医学影像技术的引导，对肿瘤病灶进行靶向定位，采用物理或化学的方法直接凝固灭活肿瘤组织。其中以而射频和微波消融治疗的临床研究较多，在临床上应用较为广泛。
1、射频消融(RFA) 是利用针尖电极发出射频波，使组织细胞中离子发生高速震荡、相互摩擦产生高热，从而灭活肿瘤组织。《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》中提出RFA治疗适应证为：(1)不超过3个癌灶，最大灶直径≤3 cm；(2)单发乏血供、直径≤5 cm的肝癌可采用多灶重叠消融方案；(3)手术切除1年后复发病灶。上述肿瘤病灶有包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围者，患者肝功能Child-Pugh A 级或部分B级，无肝外转移者均适宜行局部消融治疗。
2、微波消融(MWA) 是利用微波天线将高频电磁场引导入肝癌瘤体内，使瘤体组织细胞内极性分子间互相运动摩擦、碰撞产生的热能使肿瘤细胞的蛋白质变性凝固，导致其不可逆坏死。同时，坏死的肿瘤组织释放热休克蛋白，刺激机体产生非特异性免疫应答，进而抑制肿瘤细胞扩散。微波消融具有升温快、范围广、可多点消融、可实时控温、疗效确切并发症少等诸多优点，报道显示，其治疗效果特别是对小肝癌的治疗效果已与手术切除在总体生存率方面无明显差异。
局部消融治疗多借助影像学方法(超声、CT和MRI)定位引导下穿刺进行，途径包括经皮、经腹腔镜和经开腹手术三种。以往临床经验表明，经皮穿刺方法的准确性受到患者呼吸运动、邻近空腔脏器的影响，甚至因穿刺不够准确而不能完全灭活病灶。有些病例为能确切地完全灭活肿瘤需做2次甚至多次反复穿刺，增加了肿瘤针道种植转移的可能性。而对于肝脏表面的肿瘤，在消融治疗的过程中可能导致周围脏器的损伤。对于不能耐受开腹手术而肿瘤病灶又位于膈顶或肝脏下部等特殊部位的病例，影像引导经皮穿刺治疗面临严重合并症的风险。腹腔镜直视下肝癌局部消融术是腹腔镜与局部消融治疗两项新技术的结合，较传统的开腹和经皮穿刺治疗途径，它有较多优势：(1)在直视下进行穿刺操作，术野清晰，可牵引开周围组织或对粘连部位进行松解，避免了误穿造成出血、胆漏、气胸等严重并发症；(2)通过Trocar导入，一个穿刺点可进行多个病灶、多角度、多方位的反复穿刺，避免了腹壁针道肿瘤转移的风险；(3)人工气腹的存在避免了热效应对腹壁的损伤，肿瘤消融的范围清晰可视，可根据实际情况实时调整消融时间，减少了肿瘤残留的可能性；(4)当肿瘤位置临近膈肌顶部，或肝脏下部脏面病灶靠近胆囊、十二指肠、肾脏及大血管时，行经皮肝穿刺治疗风险较大，而腹腔镜下直视下操作可避免误伤，提高了手术的安全性；(5)手术创伤小，副损伤少，恢复快，平均住院时间短，符合微创治疗方向；(6)为肿瘤复发后的再次手术以及进一步肝移植手术治疗创造了条件；(7)较开腹肿瘤切除具有同样的效果，但手术创伤大大减小。因此，腹腔镜直视下肝癌局部消融术具有临床应用价值。
五、肝动脉介入治疗
根据治疗操作的不同，通常分为：肝动脉灌注化疗(TAI)、肝动脉栓塞(TAE)及肝动脉栓塞化疗(TACE)。TACE作为一线非根治性治疗，国内临床上常用。(TACE)操作简单，对患者创伤小，主要适应证为不能手术切除的中晚期肝癌，或术前应用，有利于二期切除。TACE应用于肝癌切除术后可预防复发。借助DSA造影及X线监视的引导下进行操作，定位准确。正常肝脏的血供主要来自门静脉(约80%)，肝动脉只供应少量血液(约20%)，而肝癌的病灶的主要血供来自于肝动脉(90%~100%)。因此，肝动脉栓塞不仅可使癌灶发生缺血坏死，同时通过肝动脉注入化疗药物，既可使肿瘤组织内的局部药物浓度提高，又能明显减少全身性的化疗副作用。
六、肝癌的放射治疗
肝癌的放射治疗经历了全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、局部超分割放射、立体放射等不同阶段，目前主要应用现代精确放疗技术对肝癌患者进行放射治疗。现代精确放疗技术包括三维适形放疗(3DCRT)、调强适形放疗(IMRT)和立体定向放疗(SRT)等，它将放疗剂量大限度地集中到病灶靶区，杀灭肿瘤细胞，提高放疗增益比。同时可使周围正常组织少受或免受不必要的照射，避免了传统放射治疗引起的放射性肝炎或因放射治疗剂量不足而影响治疗效果。肝癌放射治疗现适用于：肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，以及部分肝外转移病灶的姑息治疗，在肝癌的综合治疗中发挥积极的作用。
七、肝癌的系统化疗(全身化疗)
系统化疗是指主要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式，是肝癌的姑息性治疗手段。近年来，对于不适于手术或局部治疗的晚期肝癌患者行姑息性化疗的国际多中心Ⅲ期临床研究证实，含奥沙利铂(OXA)的联合化疗可以为晚期肝癌患者带来较好的客观疗效、控制病情和生存获益，且安全性好。该项研究改变了晚期肝癌系统化疗长期缺乏标准方案的现状，引起肝癌治疗观念的变革。
八、肝癌的分子靶向治疗
分子靶向治疗是当前肝癌治疗研究的热点领域。因为相当一部分的肝癌病人在被确诊时已失去了手术的机会，所以寻找治疗晚期肝癌患者的新方法，控制肝癌的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量势在必行。索拉非尼是现已应用于临床治疗的分子靶向药物，它通过抑制多个激酶途径而控制肿瘤细胞的生长以及肿瘤新生血管的生成，进而达到抗肿瘤的作用。在欧洲和亚太地区进行的国际多中心随机双盲研究表明索拉非尼可以提高肝癌患者的生存期。贝伐单抗和乐伐替尼在晚期HCC 病人的临床试验中表现出一定治疗效果，但目前尚缺乏有效的实验及临床数据支持。
九、结语
总之，肝癌的诊疗仍然应立足于早期发现早期治疗。肝脏切除、肝移植、局部消融对肝癌治疗的有效性在临床应用中已被广泛证实，可在其适应证范围内被推荐应用。TACE也被作为是治疗不可手术肝癌的一种有效辅助手段，以及用于肝癌术前、术后的辅助治疗。含OXA的全身化疗方案改变了晚期肝癌化疗长期缺乏标准方案的现状。分子靶向治疗给晚期肝癌患者延长生命带来了曙光。
目前，上述肝癌的各种治疗方法在我院肿瘤多学科会诊中心主导下已开展，使肝癌的治疗形成完善的综合治疗体系。肝癌的规则性肝叶切除、解剖性肝段切除、腹腔镜下肝癌微波消融术均已在我院普外科顺利开展，全科医务同仁兢兢业业，努力打造科室品牌，力争成为“安庆市肝胆外科中心”是我们的奋斗目标。
