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最好的抉择

发布日期:2019-12-12 浏览次数:8187

  我第一眼见到她的时候,她的心脏刚刚停止跳动了三分钟。她陷入深深的昏迷之中,由呼吸机维系着微弱的呼吸。我彻夜未眠守在她的床前,眼见着她的心跳一次次的停搏,又一次次的用手中的经食道起搏器为她起搏。那一刻,我感觉到我的生命和她的生命被奇妙连接到一起。那是与死神的拉锯战,每一次成功起搏,就仿佛让她从鬼门关前走了一趟。监护室里是满眼血红,精疲力竭的医护,监护室外是焦灼难耐,心急如焚的家属。

  她有爱他的丈夫,有值得骄傲的儿子,可是不到60的年纪却已罹患“尿毒症”多年。尿毒症性心肌病引起了“阿斯综合症”的发作,让她人事不知,命悬一线。幸运的是,第二天她成功苏醒,脱离了呼吸机,可是接下来她要面对的困难还有很多。尿毒症、重症感染、严重的贫血和低血小板血症让她的治疗举步维艰。她和家人陷入了两难的选择,一个是接受床旁血液透析治疗,尽量延长她的生命,且不说治疗过程中的痛苦,就是贫血和低血小板让她的出血风险就比普通人大了好多倍。何况心脏已经受累,心跳骤停随时可能发生。另一个选择就是什么也不做,让她最后的余生可以过得舒服一点,当然心脏衰竭的情况会越来越严重,但她至少可以安静,踏实的离去,在自己的床上离开这个世界,在挚爱的亲人的陪伴下走过最后的一段路。

  接下来,就看她自己的选择了。

  我在读医学院的时候,老师教导我们要把病人当作有自主权、能自己做决定的人。大部分医生都认真把决定权交到了病人手里,把所有可选择的治疗方案和可能发生的风险通通告知了病人;有些医生甚至拒绝给病人任何建议,就是担心给出的建议会影响病人做决定。病人自己提出疑问,自己上网查找资料,自己找专家征求意见,然后自己做决定。事实上,事情没有这么简单,当病人或是家属做出错误的决定的时候呢,医生能不管不顾,奉命行事么?目前为止,医学的正规说法是他们怎么决定,你就怎么做,无论怎样,身体的所有权是属于病人自己的。

  她最终决定做床边透析治疗,针对她的情况,我们在省立医院专家的指导下用体外抗凝的方法减少出血发生的几率。她接受了静脉置管,忍受了卧床12小时一动不动,血透的过程很顺利,胸闷的症状也得到了改善。可是,心脏骤停依然猝不及防,家属积极救治的意愿让我们一次次对她进行心肺复苏,最终胸骨骨折带给她更大的痛苦,以至于我们不得不使用镇静镇痛类的药物缓解她的症状。终于,身体的苦痛和心理的绝望让她崩溃,最终她放弃了透析治疗和起搏器,要求离开ICU,回到普通病房,回到家人身边。我推着轮椅送她出ICU的时候,她握着我的手说:“胡医生,我知道你们辛苦为我付出的努力,我很感激,谢谢”,那时候她的眼神里第一次有了神采,那是一种多少次复苏后醒来都未曾有过的神采。

  她在去到普通病房后几天就离世了,我不禁在想,她和家属一开始的决定是错误的。她的选择和她内心真正想要的相违背。她那么渴望活下去,不计代价,愿意尝试一切方法,可是血透和复苏却不能实现她的愿望。难道是我们告诉她有血透这个选择错了么?现代医学的规则要求我们重视病人的自主权,密切配合他们的要求。但是,很多时候我们还是得引导病人,告诉他们怎么做才是最好的。这种建议正确与否很难说,但好医生也不会眼睁睁的看着病人做出错误或伤害自己的决定而不闻不问,尤其是在病人的抉择和愿望相悖的时候。

  事实上,病人和家属会因为他们的自主权得到尊重而感到开心,但他们也很乐意把选择的权利交给他们信赖的医生。对此,我深有体会。

  两年前,祖母因“心肌梗死”住院,做了心脏介入手术之后,出现了严重的并发症,抗凝导致的大出血让她迅速休克,她面色苍白,意识开始模糊,只知道反复呼唤我的名字,肾功能的损伤让她迅速进入到无尿期,进一步加重了心脏的负担,刚刚放完心脏支架的心脏不堪重负,已经到了衰竭的边缘。这时,我们不得不面临抉择,要为她做肾脏替代治疗么。如果不做,已经是穹弩之末的心脏必定会崩溃,严重的酸中毒和高钾血症也会促使心脏停跳;可如果做,她已经出现了休克的症状,穿刺过程中的再出血和将她体内血液抽出来的一瞬间,会有可能让她的心脏失去血液的供应,也会导致心脏停跳的发生。现在的问题是,谁来做出这个抉择呢?基于各种因素,由我来做这个决定最合适。我是她的孙儿,我比任何一个医务人员都关心这样做会有怎样的代价;我也是重症医生,因此我了解其中的各种风险。

  但当祖母的治疗小组来征询我意见的时候,我发现自己看着卧在病榻上的祖母只剩下忧心忡忡,几乎没有多余的心思去考虑怎么做决定。未知的情况太多,错误决定的后果我无法承担,而就算是正确的决定,倘若出了闪失,我也会抱憾终身。所以,我必须相信祖母的医生们,我需要他们来为我承担。因为我知道医生的职业性会让他们在情感上比较冷静,能理性的看待所有不确定的事情,不会因为恐惧或感情用事而歪曲事实。他们接受过专业训练,了解如何才能做出更好的决定,除此之外,他们还能集思广益。他们的标准来源于学术文献和精良的训练,还有重要的相关经验。

  后来,治疗小组还是决定为我祖母实施肾脏替代治疗,过程中很顺利,祖母的肾脏功能一点点的恢复了。血压也升了上来,逐渐清醒了过来。在ICU一个月,普通病房三个月的治疗后终于康复出院。

  其实,病人最希望的并不是从医生处获得自主权,而是看到他们的能力,感受到他们亲切的态度。亲切感通常包括尊重病人的自主权,保证他们自己做重大决定的权利,另一方面,在病人不想做决定的时候,我们要为他们承担做决定这个沉重的责任,或是引导病人选择正确的方向。即使是病人自己做的决定,我们有时也不得不提出一些意见,比如让病人接受令他们不安的手术或治疗,或是要他们放弃一些执迷不悟的想法。现代医学不断发展,技术日新月异,真正的考验已不再单单是祛除病人的病痛,而是医生能否以将心比心的态度提供热情亲切的服务。

  就在写下这篇文章的前两天,在急诊的抢救间里,我救治了一位呼吸衰竭的患者。那是一位70多岁的老爷子,当我赶到抢救间的时候,发现他汗如雨下,面色潮红,眼神空洞。他坐在床上,身子向前倾,粗壮的手臂支撑着身体,上气不接下气。他已经戴上了氧气面罩,氧气流量也调到了最大,但是仪器仍然显示他的血氧饱和度不足。他的心跳过快,每分钟超过了100次,血压也低于正常值。当我向他解释可能需要给他插管,装上呼吸机时,他挣扎着坐了起来,连声说着“不要”,即便我告诉他如果没有呼吸机,他就会没命,他还是摇头“不要……我不要装机器”。而唯一陪伴在侧的他的妻子已经六神无主,只是一个劲地求我救救他的丈夫。此时我明知道他的选择是错误的,眼看着他身体后仰,脸色苍白,一绺绺湿湿的头发黏在头皮上,氧气浓度不断下降。他闭上了眼睛,慢慢陷入了昏迷。

  情况紧急,不能再等下去了,我让护士挤压氧气罩的气囊,把氧气送入他的肺部,打开插管器械。那透明的,长长的塑料呼吸管一下就插进了他的气管。随后,我把他送到ICU装上了呼吸机。

  在接下来的24小时里,老爷子的肺部功能恢复的很快,我们减少了镇静药物的剂量,撤除了呼吸机,让他自己呼吸。没多久,醒了过来,嘴巴里还插着呼吸管,他并没有挣扎。我走到他的床边,问他:“我现在帮你拔呼吸管,可以么?”他点了点头。他点了点头,我剪开固定呼吸管的胶带,让气囊扁平,然后拔除了管子,他猛地咳了几下,用力吞下唾沫,可能是嗓子还觉得疼痛,眉头紧锁。之后,他看着我,用坚定而沙哑的声音对我说:“谢谢!”